5 september 2010  
over MTC kijkje in de trainingszaal MTC professional wat beweegt mij mijn MTC trainingstijden tarieven locatie contact

Intakeformulier Screening Fysiotherapie

Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Geboortedatum
Verzekering
Verzekeringsnummer
Huisarts
 
Kunt in ongeveer 20 woorden uitleggen waarom u onze hulp
zoekt en wat u van ons verwacht?
 
 
Hoe lang bestaan uw klachten?
 
Heeft u al eerder fysiotherapie of manuele therapie gehad voor deze klacht of
Bent u al eerder in onze praktijk behandeld? of
Gebruikt u medicijnen? of
Heeft u ooit een ernstige ziekte of aandoening doorgemaakt? of
Komen uw klachten door een ongeluk/valpartij? of
Bent u meer dan 5kg in een maand afgevallen? of
Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij een andere houding? of
Bent u ooit voor kanker behandeld? of
Heeft u 's nachts pijn? of
Voelt u zich al langere tijd beroerd? of
Heeft u al langere tijd last van koorts? of
Heeft u last van benauwdheid, pijn op de borst of linkerarm bij inspanning? of
Heeft u gynaecologische klachten? of
Heeft u plasproblemen? of
Heeft u problemen met ontlasting? of
Heeft u last van misselijkheid of braken? of
Heeft u krachtsverlies in armen of benen? of
Heeft u hoge bloeddruk? of
 
Wanneer u uw pijn of beperking, waarvoor u onze hulp vraagt, een cijfer zou moeten geven tussen de 10 en 1 wat zou u dan voor cijfer geven?
Geen pijn                                           Ondraaglijke pijn
 
 



Een vreemde taal, dat is voor MTC geen probleem... 25 aug.
lees verder
Test bij MTC Biodex Balance System 13 aug.
lees verder
Nieuw bij MTC: Total Trunk rugrevalidatie 29 jul.
lees verder
Vacature Manueel Therapeut 24 aug.
lees verder
Uw herstel is onze zorg 9 aug.
lees verder
Snel herstel via www.blessureroute.nl 24 aug.
lees verder
Gratis proefles?
U wilt persoonlijk ervaren hoe ons concept in de praktijk werkt? Dat kan, een gratis proefles maakt uw beleving compleet. Vul daarom snel het inschrijfformulier in, wij nemen dan z.s.m. contact met u op voor het maken van een afspraak.

Klik hier voor een gratis proefles.